Formulir Pendaftaraan Siswa Punya Dicky

No. Urut Formulir *

Jurusan yang Dipilih *

1 Data Pribadi Peserta Didik

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN

NIK *

No. Kartu Keluarga *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Nomor Akta Lahir

Agama *

Kewarganegaraan *

Status Orang Tua

Berkebutuhan Khusus *

Alamat Rumah *

Kode Pos

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Anak Ke-

Memiliki KIP

Tidak

Asal SMP / MTs *

Kompetensi yang Diminati

Pernah PAUD/TK Formal

Tidak

Hobi

Cita-cita

2 Data Ayah Kandung

Ayah Kandung

Nama Ayah Kandung *

NIK Ayah

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Berkebutuhan Khusus

3 Data Ibu Kandung

Ibu Kandung

Nama Ibu Kandung *

NIK Ibu

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Berkebutuhan Khusus

4 Data Wali (Diisi jika salah satu orang tua meninggal atau ada wali yang bertanggung jawab)

Wali

Nama Wali

NIK Wali

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Berkebutuhan Khusus

5 Data Kontak

No. HP Orang Tua / Wali *

+62

No. HP Siswa

+62

6 Data Periodik

Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (kg)

Lingkar Kepala (cm)

Jumlah Saudara Kandung

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah

Jarak (km)

Waktu Tempuh ke Sekolah (menit)

7 Kesejahteraan Peserta Didik

Pilih semua program yang dimiliki, lalu isi nomor dan nama penerima.

Program Keluarga Harapan (PKH)

Nomor PKH

Nama pada Kartu PKH

Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Nomor KIP

Nama pada Kartu KIP

Kartu Perlindungan Sosial (KPS)

Nomor KPS

Nama pada Kartu KPS

Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

Nomor KKS

Nama pada Kartu KKS

Formulir Pendaftaraan Punya Dicky